מה חשוב לדעת לפני שמגישים תביעת סיעוד לביטוח לאומי?

כאשר הורה או קרוב משפחה מגיעים למצב של הזקקות לעזרה בפעולות היום יום, יש צורך להגיש תביעה לגמלת סיעוד לביטוח לאומי. מניסיוני, תביעות רבות נדחות בשל חוסר הכרות עם הבירוקרטיה של הגשת התביעה וחוסר ידע כיצד להגיש את התביעה. אני רוצה להאיר מספר נקודות שיכולות לעשות את ההבדל בין דחייה לקבלה של הגמלה. חשוב להגיע לתהליך מוכנים, כי פעולה לא נכונה יכולה להביא לסירוב, או לקבלת קצבה נמוכה שלא עונה על הצרכים.

מהי גמלת סיעוד?

גמלת הסיעוד נועדה לאפשר המשך מגורים בבית כאשר יש ירידה בתפקוד פיזי או קוגניטיבי, וצורך בעזרה בפעולות יומיומיות כגון רחצה, הלבשה, אכילה, עזרה בעקבות אי שליטה בסוגרים, או צורך בהשגחה. הגמלה ניתנת בכסף או בשירותים שונים (שעות טיפול, מעון יום ועוד). סכום הקצבה נע בין כ-1,400 שח ל5,000 שח. הטווח הוא רחב ולכן חשוב להגיש את התביעה בצורה נכונה כדי לקבל את העזרה המקסימלית בנסיבות העניין.

מהם התנאים לקבלת גמלת סיעוד?

קיימים כמה תנאים לקבלת הגמלה, ביניהם: הגעה לגיל פרישה, תושבות בישראל, מגורים בבית או בדיור מוגן, מבחן הכנסות ( 14,859 שקלים ליחיד ו22,289 שח לזוג), ובעיקר – הזדקקות לעזרה במידה רבה בביצוע פעולות יומיומיות, או צורך בהשגחה כתוצאה מירידה בתפקוד.

מה צריך לעשות כדי לקבל את הגמלה?

יש למלא את טופס התביעה באתר ביטוח לאומי, ולצרף אישורי הכנסה ואישורים רפואיים. יש לבדוק בפירוט איזה הכנסות נחשבות ואיזה אינן נחשבות לעניין מבחן הכנסות. לדוגמה, גמלת סיעוד מביטוח פרטי אינה נחשבת כהכנסה. מאוד חשוב לצרף אישורים רפואיים המתייחסים לא רק למחלות, אלא בעיקר להשפעה של המצב הרפואי על התפקוד היומיומי, ורצוי לצרף מכתב המסכם את המצב התפקודי ואת הקושי בביצוע פעולות יומיומיות. לאחר קבלת התביעה בביטוח לאומי, ייבדקו תנאי הסף ואם המגיש/ה עומדים בתנאים ייקבע בדרך כלל מועד להערכת תלות.

מהי "הערכת התלות" וכיצד להיערך אליה?

הערכת התלות עומדת בלב הליך תביעת הסיעוד. במסגרתה מגיע נציג/ה של הביטוח הלאומי לבית המבקש/ת, כדי לבדוק את רמת התפקוד בפעולות יומיומיות ואת מידת ההשגחה הנדרשת. על פי ההמלצות תיקבע רמת הזכאות והאם קיימת זכאות. מדובר בחוויה לא פשוטה עבור האדם שצריך לחשוף את הקשיים וההזדקקות בפני זרים.

לפניכם כמה "טיפים" מניסיוני בתחום כדי לעבור את המפגש בהצלחה:

במפגש חשוב לתת תיאור אמין של המצב. הרבה פעמים עולים בושה וניסיון להסתיר את הקושי וההזדקקות לעזרה בפני אדם זר, כמו גם פרטים אינטימיים שיכולים להיות מביכים כמו הצורך בחיתולים. אנשים שהיו עצמאים כל חייהם מדגישים את היכולת "להסתדר לבד" למרות שבפועל הם זקוקים לעזרה בפעולות יום-יומיות כמו להתקלח ולהתלבש. כאשר במסגרת הערכת התלות האדם ייצא מגדרו כדי להוכיח שהוא מסוגל לבצע פעולה שביום יום הוא נזקק לעזרה כדי לבצע אותה, התוצאה תהיה דחיית הבקשה או קביעת זכאות לרמה נמוכה ובשורה התחתונה הוא לא יקבל את העזרה המתאימה.

חולי דמנציה לעיתים לא מודעים למצבם, ויכולים למסור מידע שאינו משקף את מצבם. כאשר אימי חלתה בדמנציה והגיעה נציגה של ביטוח לאומי, אימי סיפרה שהיא מתקלחת לבד, מתלבשת לבד ואינה זקוקה לעזרה. היה לא פשוט ומאוד עצוב להסביר לנציגת הביטוח לאומי שאימי היקרה יצאה מהבית והלכה לאיבוד ואנחנו לא יכולים להשאיר אותה ללא השגחה. בסופו של דבר, קיבלנו את הגמלה המקסימלית, והיום אימי מטופלת על ידי מטפלת מקסימה ששומרת על כבודה ומטפלת בה במסירות נפש.

הבדיקה קצרה, וחשוב לחשוף באופן אקטיבי את הקשיים בתפקוד בפני המעריך. בן או בת המשפחה המלווה צריכים לפרט בפני המעריך את הצורך בעזרה בפעולות התפקודיות או לפרט מדוע יש צורך בהשגחה, ולהדגיש בעיות שונות שלא ניתן לראותן בבדיקה כגון נפילות.

כאשר אני מייצגת את המשפחה אני מגיעה להערכת התלות ו"מנהלת" את המפגש, נותנת את התמונה הרפואית והתפקודית המלאה, מדגישה את הקושי, ומאפשרת לתובע ולבני המשפחה לפרט את המקומות בהם הם זקוקים לעזרה. לדוגמא, הגשתי בקשה לגמלת סיעוד עבור אדם בן 84 עם ליקוי ראייה שבקשתו נדחתה בעבר, בבקשה החדשה הכנתי אותו ואת בנו להדגיש את הקשיים אותם גם אני הסברתי לבודקת מביטוח לאומי והבקשה התקבלה.

לא פשוט, אבל לגמרי אפשרי וחשוב לא לוותר

הבירוקרטיה מול ביטוח לאומי היא לא פשוטה. הגשת הבקשה דורשת ידע, ירידה לפרטים ואני ממליצה שאחד מבני המשפחה ישקיע בלימוד מעמיק של הנושא לפני הגשת התביעה. במקרה שאין יכולת או זמן או כוח נפשי להתעסקות בבירוקרטיה, יש עמותות שעוזרות בהגשת התביעה וניתן ליצור קשר עם עו"ד המתמחים בתחום. קבלת הגמלה והטיפול שהגמלה מאפשרת יכולים להיות ההבדל בין משפחה במשבר לבין זקנה מכבדת וטיפול מיטבי ביקירנו.

מוזמנים ליצור קשר לייעוץ ולהכוונה בנושא.